20.	Modello di domanda 

Domanda di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili All’Organismo di mediazione forense del Consiglio dell’Ordine di Messina

Il sottoscritto
Nato a |
Residente in |
Via/piazza |
n. civico |
Telefono |
Fax |
Cellulare |
e-mail |
P. IVA/Codice fiscale |
ovvero (da compilare solo de il richiedente è società o altro soggetto collettivo)

legale rappresentante
dell’impresa |
Nato a |
Residente in |
Via/piazza |
n. civico |
Telefono |
Fax |
Cellulare |
e-mail |
P.IVA Codice fiscale |

☐Rappresentato da
Nato a |
Residente in |
Via/piazza |
n. civico |
Telefono |
Fax |
Cellulare |
e-mail |
P. IVA/Codice fiscale |

☐Assistito da (giusto mandato in calce al presente modulo):

nome _____________________________ cognome _____________________________

domicilio/sede/studio in via/piazza

n_________ Città__________________ prov _________ telefono______________

fax ________________ e-mail ____________________________________

CHIEDE

all’ORGANISMO DI MEDIAZIONE istituito dal Consiglio dell’Ordine di Messina affinché venga avviata il procedimento di mediazione

NEI CONFRONTI DI
Nato a |
Residente in |
Via/piazza |
n. civico |
Telefono |
Fax |
Cellulare |
e-mail |
P. IVA/Codice fiscale |

DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DI CONTROVERSIA

Il VALORE INDICATIVO della controversia è di € _______________________ ed è stato determinato con i seguenti criteri
___________________________________________________________________________

Codice ISTAT della controversia in via giudiziale: _________________________

☐Rimette la scelta del conciliatore al Responsabile dell’organismo ovvero 

☐INDICA quale mediatore (salvo approvazione del responsabile dell’organismo) 

___________________________________________________________________________ 

☐Il presente modulo sarà trasmesso, dalla Segreteria dell'organismo di mediazione, alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto, ovvero 

☐L’istante si obbliga a trasmettere il presente modulo all’altra parte.

DICHIARA

di aver ricevuto copia del Regolamento della procedura di mediazione conciliazione che sarà applicato dall’organismo, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto.

Mandato con rappresentanza

Il sottoscritto _________________________________________, come sopra meglio identificato e domiciliato,

DELEGA

l'Avv. / Dr. _______________________________________________

con studio in

________________________________________________________

a rappresentarlo nella mediazione instauranda, rato sin d'ora il suo operato.

____________________

Allega i seguenti DOCUMENTI:

Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali):

Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.

Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni:

1.	I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all' attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale 
2.	Il trattamento sarà  effettuato attraverso modal ità cartacee e/o informatizzate. 

3.	Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterLe offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarLa ed aggiornarLa sull'attività dell'Organismo di mediazione di Trapani 

4.	Il titolare del trattamento è Organismo di mediazione di Messina, con sede legale c/o Ordine degli Avvocati di Messina, in Via T. Cannizzaro – Palazzo di Giustizia, C.F.: 80005750833. 

5.	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni 

predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati (dall'Organismo di mediazione di Messina, quale titolare del trattamento), nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.

Luogo………………… e data…………….. 

Firma
____________________

In caso di invio per posta o pec allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria.

Spazio riservato alla segreteria

Domanda nr. |
Depositata in data |
a cura di |
nato a il |
Residente in |
Documento di identità |
Nr. |
Rilasciato da |

Ricevuta di avvenuto pagamento di € _____________ effettuato:

□	personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria di OCF 

□	a mezzo bonifico sul c/c __________________ con causale “ Diritti di segreteria per l'avvio della procedura di mediazione nei confronti di ______________”. 

21.	Adesione al procedimento di mediazione. 

Accettazione della procedura di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili

All’Organismo di mediazione forense del Consiglio dell’Ordine di Messina

Il sottoscritto

Nato a |
Residente in |
Via/piazza |
n. civico |
Telefono |
Fax |
Cellulare |
e-mail |
P. IVA/Codice fiscale |

ovvero (da compilare solo de il richiedente è società o altro soggetto collettivo)

legale rappresentante

dell’impresa |
Nato a |
Residente in |
Via/piazza |
n. civico |
Telefono |
Fax |
Cellulare |
e-mail |
P. IVA/Codice fiscale |

☐Rappresentato da (da indicare nel caso in cui la parte intenda da farsi rappresentare)
Nato a |
Residente in |
Via/piazza |
n. civico |
Telefono |
Fax |
Cellulare |
e-mail |
P. IVA/Codice fiscale |

☐Assistito da (indicare il professionista incaricato)

giusta mandato in calce la presente modulo.

nome _____________________________ cognome _____________________________

domicilio/sede/studio in via/piazza

n_________ Città__________________ prov _________ t elefono______________

fax ________________ e-mail ____________________________________

Accetta

La procedura di mediazione proposta da

Nato a |
Residente in |
Via/piazza |
n. civico |
Telefono |
Fax |
Cellulare |
e-mail |
P. IVA/Codice fiscale |

Replica sui fatti indicati dal richiedente, come segue:

Il VALORE INDICATIVO della controversia è di € _______________________ ed è stato determinato con i seguenti criteri
___________________________________________________________________________

Codice ISTAT della controversia in via giudiziale: _________________________

☐Rimette la scelta del conciliatore al Responsabile dell’organismo ovvero 

☐INDICA quale mediatore (salvo approvazione del responsabile dell’organismo) 

___________________________________________________________________________ 

☐Il presente modulo sarà trasmesso, dalla Segreteri a dell'organismo di mediazione, alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto, ovvero 

☐L’istante si obbliga a trasmettere il presente modulo all’altra parte

DICHIARA

di aver ricevuto copia del Regolamento della procedura di mediazione conciliazione che sarà applicato dall’organismo, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto.

Mandato con rappresentanza

Il sottoscritto _________________________________________, come sopra meglio identificato e domiciliato,

DELEGA

l'Avv. / Dr. _______________________________________________

con studio in

________________________________________________________

a rappresentarlo nella mediazione instauranda, rato sin d'ora il suo operato.

____________________

Allega i seguenti DOCUMENTI:

Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali):

Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riserva tezza e dei Suoi diritti.

Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni:

1.	I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali a ll'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale 
2.	Il trattamento sarà effettuato attraverso modal ità cartacee e/o informatizzate. 

3.	Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterLe offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarLa ed aggiornarLa sull'attività dell'Organismo di mediazione di 

………………... 

4.	Il titolare del trattamento è Organismo di mediazione di Messina, con sede legale c/o Ordine degli Avvocati di Messina in Via T. Cannizzaro – Pa lazzo di Giustizia, C.F.: 80005750833. 

In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la 

trasformazione  in  forma  anonima  o  il  blocco  dei  dati  trattati  in  violazione  di  legge;

l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati (dall'Organismo di mediazione di Messina, quale titolare del trattamento), nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.

Luogo………………… e data…………….. 

Firma
____________________

In caso di invio per posta o pec allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria.

Spazio riservato alla segreteria

Domanda nr. |
Depositata in data |
a cura di |
nato a il |
Residente in |
Documento di identità |
Nr. |
Rilasciato da |

Ricevuta di avvenuto pagamento di € _____________ effettuato:

□	personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria di OCF 

□	a mezzo bonifico sul c/c ________________________“ Diritti di segreteria per l'avvio della procedura di mediazione presentata da _________________”.